Заявка на страховой случай (драфт)

№ страховки

№ скутера

Что случилось во время поездки?

Данные застрахованного

Фамилия Имя

Дата рождения

Город проживания застрахованного

Паспорт

СНИЛС

Телефон

E-mail

Детали страхового события

Когда произошло событие

Во сколько произошло событие

Где произошло событие

Какие службы были вызваны

Есть ли у вас жалоба на состояние самоката до происшествия?

Нет

Да

Подробное описание события

Отправляя заявку, вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности